ADHESIONS 2018 / 2019

Fichiers pdf à imprimer : fiche adhésion et questionnaire de santé + attestation (pour renouvellement de licence)

 FICHE_ADHESION_AVIRON_2018_2019 (fiche adhésion)

cerfa_15699_01_1_questionnaire_de_sante_qs_sport_398511972 (questionnaire de santé)

ffaviron_attestation_questionnaire_de_sante_qs_sport_pdf_977390392 (attestation)

AVIRON - CLUB NAUTIQUE GIVETOIS

        SAISON 2018/2019

          du 1er septembre 2018 au 31 août 2019

FICHE D'ADHESION : A RETOURNER AVEC LE CERTIFICAT MEDICAL ET LE REGLEMENT

Nom : …..................................................................... Prénom : …........................................

Date & lieu de naissance : …............................................ Profession : …..…................................

Adresse : …........................................................................................................................

Code postal : …........................ VILLE : …..............................................................................

Tél / Portable : …...................... E-Mail (impératif) : …..............................................................

Nom du responsable légal : ….................................................................... Tél : …...................

Adresse (si différente) : …....................................................................................................

Pour les personnes MAJEURES (*) :

Je certifie savoir nager 50 m départ plongé.

Pour les personnes MINEURES (*) :

Je soussigné(e) …...............................................…....................... :

 - autorise mon fils, ma fille, ma pupille, à être membre de la section Aviron du CLUB NAUTIQUE GIVETOIS et déclare qu'il (elle) sait nager 50 m départ plongé.

- autorise les responsables de la section aviron du CNG à faire appel aux services d'urgence médicale de la ville de Givet, le cas échéant, et à faire hospitaliser mon enfant sur l'avis de ces services. 

 (*) J'atteste avoir été informé(e) des garanties de l'assurance MAIF liées à la

licence FFA et de la possibilité de souscrire une I.A. Sport + Complémentaire.

ADHESION :

• Licence D (1 mois)  ☐  50 €  Etudiant Scolaire ** ☐ 30 €

• Licence D (3 mois)  ☐ 110 €  Etudiant Scolaire ** ☐ 90 €

• Licence A (Saison)  ☐ 190 €  Etudiant Scolaire ** ☐ 120 €

• Assurance I.A. Sport ☐  10,79 €

** sur justificatif

TOTAL : .............. € à régler par chèque à l'ordre du CNG AVIRON ou par virement bancaire

      ☐ en totalité à la date d'adhésion

ou ☐ en 2 mensualités distantes de 30 jours maximum

 Fait à …............................., le .… / .… / …... Signature : ….....................................

 reporter de façon manuscrite la mention

« Lu et approuvé »